Yorum: #1
10-25-2009, 19:11
Jüvenil diabetes mellitus (çocukluk çaği diyabeti)(tip i)
DİABETES MELLİTUS
Diyabetes Mellitusun Tipleri
* Diabetes mellitus tip 1
* Diabetes mellitus tip 2
* Maturity onset diabetes mellitus
Tip 1 Diyabetes Mellitusun Genel Özellikleri
* Bir anabolik hormon olan insülinin tam veya kısmi yokluğu sonucu oluşan kronik ****bolik bir hastalıktır.
* İnsülin, pankreasın Langerhans adacıklarındaki ß-hücreleri tarafından sentez edilir. Bu hücrelerin yokluğu veya zedelenmesi ile kaybolması tip 1 diyabetes mellitus ile sonuçlanır.
* Tedavisinde mutlaka insülinin dışarıdan verilmesi gerektiğinden insüline bağımlı diyabetes mellitus olarak da adlandırılır.
Tip 2 Diyabetes Mellitusun Genel Özellikleri
* ß-hücrelerinde insülin üretiminde bir sorun yoktur. Ancak, insüline direnç söz konusudur.
* Çocuklarda eskiden çok sık gözlenmezken obesitenin artışına paralel olarak artmaya başlamıştır.
Maturity Onset Diabetes Mellitusun Genel Özellikleri
* İnsülin salınımının kalıtsal bozukluklarına bağlı olarak gelişmektedir.
JÜVENİL DİABETES MELLİTUS
ÇOCUKLUK ÇAĞI DİYABETİ
DİABETES MELLİTUS, TİP 1
İnsülinin Fonksiyonları
* Kandaki glukozun hücre içine girmesini sağlayarak kan şekerini düşürür.
* Lipolizisi, glikojenolizisi ve glukoneogenezisi inhibe eder. Sonuçta
o Glikojen ve yağ depolanmasını artırır.
o Proteinlerin yıkılmasını önler.
Diyabette Kan Şekerinin Yükselmesinin Patofizyolojisi ve Sonuçları: Patofizyoloji
* İnsülinin azalması ile birlikte glukozun hücre içine girişi azalır.
* Glukoneogenezis üzerindeki baskının kalkması sonucu kontrolsüz endojen glukoz yapımı başlar.
* Bu iki durum birlikte kan şekerinin yükselmesine neden olur.
* Kan şeker düzeyi 180-200 mg/dl oluncaya kadar böbreklerden filtre edilen glukozun tamamı emilirken, kan şeker düzeyinin daha yükseklere çıkması durumunda fazlası idrar ile kaybedilmeye başlar.
* İdrarda şeker atılımı su ile birlikte olduğundan (ozmotik diürez) poliüri (çok idrar yapma), pollaküri (sık idrar yapma) ve polidipsi (çok su içme) ortaya çıkar.
* Yeteri kadar sıvı alınamadığı durumlarda ağız kuruluğu, dehidratasyon gelişir.
* Başlangıçta intrasellüler hipoglisemi olduğundan, iştah artar. Çok yemek yer, ancak ağırlığının artması gerekirken azalmaya başlar.
o Lipoliz hızlanır. Serbest yağ asitleri düzeyi ve kullanımı artar. Yağ depoları erir.
o Protein katabolizması artar. Protein dokuları erir.
* Tedavi edilmediği takdirde yağ asitlerinin kullanımının artmasına paralel olarak kanda ve idrarda keton çıkmaya başlar. Son tablo Diyabetik ketoasidoz ve ölümdür.
Diyabetes Mellitusa Eşlik Eden Diğer Hastalıklar
* Tiroid fonksiyon bozuklukları: Hipo veya hipertroidi şeklinde olabilir. %20 vakada anti-tiroid antikorları gelişebilir.
* Çölyak hastalığı:
* HLA-DR3 taşıyanlarda diğer tür otoimmün hastalıklar gelişebilir.
Klinik Belirtiler ve Bulgular
* Poliüri
* Polidipsi
* Polidipsiye ikincil pollaküri
* İştah artması
* Ağırlık kaybı
* Halsizlik
* Ağız kuruluğu
* Karın ağrısı
* Aseton kokusu
* Dehidratasyon
* Asidotik solunum
* Şuur bulanıklığı
* Koma
* Diğer
o Bir organ enfeksiyonu sıklıkla eşlik eder.
o Nadiren katarakt
o Guatr
Diyabetes Mellitus Nedenleri
* Genetik yatkınlık + Çevresel faktörler: Tüm popülasyonda görülme sıklığı %0.015.
o Annesinde diyabet olanlarda risk %2-3
o Babasında diyabet olanlarda risk %5-6
o Her iki ebeveynde diyabet olanlarda risk %30
o Monozigot ikizlerden birinde diyabet varsa risk %60
o Dizigot ikizlerden birinde diyabet varsa risk %8
* Cerrahi yolla oluşturulmuş diyabetes mellitus.
* Konjenital olarak pankreas veya Langerhans adacık hücrelerinin yokluğu
* Bazı hastalıklara ikincil olarak
o Kistik fibrozis
o Kronik pankreatitis
o Talassemi major
o Hemokromatozis
o Hemolitik üremik sendrom
* Bazı kromozomal hastalıklar: Yaklaşık risk %1.
o Down sendromu
o Turner sendromu
o Klinefelter sendromu
o Prader-Willi sendromu
Laboratuar Bulguları
* İdrar tetkiki:
o Şeker (+)’dir.
o Dansite 1030’dan yüksek olabilir.
o İdrar dansitesi yüksek olmasına karşın rengi su beyazındadır.
o Keton (+) olabilir.
* Kan şekeri:
o Açlık Kan Şekeri: 120 mg/dl üzerinde olması (kesin diyabet tanısı ve OGTT gerektirir)
o Herhangi bir zamanda 200 mg/dl üzerinde olması (kesin diyabet tanısı)
o Oral glukoz tolerans testinde 2. saat sonunda 200 mg/dl üzerinde olması (kesin diyabet tanısı)
o Oral glukoz tolerans testinde 2. saat sonunda 140 mg/dl üzerinde olması (insülin direnci)
* Oral Glukoz Tolerans Testinin Yapılışı: OGTT: Aşağıda önerilen miktardaki glukoz sabah aç karnına sulandırılarak en kısa sürede içirilir. İçirilmeden önce ve içirildikten 2 saat sonra kan şekeri kontrolü yapılır.
o 3 yaş < : 2 gr/kg glukoz
o 3-10 yaş arasında: 1.75 gr/kg’a, max 50 gr glukoz
o >10 yaş: 75 gr glukoz
* Hemoglobin A1c (HgbA1c): Uzun süreli diyabetin kontrolü göstermesi açısından yararlıdır.
o %7-9 arasında tutulması arzu edilir.
o %7 altındaki değerler ağır hipoglisemi ile ilintili olduğu,
o %9 üzeri kötü kontrol yönünde yorumlanır.
* Otoimmün antikorlar:
o İnsüline karşı, ß-hücrelerine karşı: Tanıda yararı ve gereği yoktur.
o Anti-tiroid antikorları: Tiroid fonksiyonları ile birlikte mutlaka bakılmalıdır.
o Anti-endomisyum ve anti-doku transglutaminaz antikorları çölyak için mutlaka bakılmalıdır.
* İdrarda albumin: Mikroalbuminüri: 12 yaşından sonra bakılmalıdır. Diyabetin böbrek komplikasyonlarını izlemek için kullanılır. İdrarla normal kişilerin attığı çok küçük miktardaki albumine microalbuminüri adı verilir. Microalbumin diye bir molekül yoktur. Atılan albuminin düşük düzeyinden dolayı mikroalbumin adı verilir.
o Günlük albumin atılımı 30 mg/gün veya 20 µgr/dakika altında olmalıdır.
o Aynı amaçla albumin (µgr)/Kreatinin (mg) oranı mikroalbumin atılımını izlemek için kullanılır. Bu oranın 30 µgr/mg altında olmalıdır. Oranın artışı diyabet, hipertansiyon ve diğer glomerülonefritlerin başlangıcı konusunda uyarıcı olur.
Konsültasyonlar
* Diyetisyen
* Göz hekimi: 12 yaşından sonra yılda bir defa
* Çocuk psikiyatrisi
Tedavi Prensipleri
* Diyet
* İnsülin uygulaması
* Egzersiz
* Hasta ve ailenin eğitimi
DİYET PRENSİPLERİ
* Toplam kalorinin
o %50-60’şı kompleks CHO,
o %30’dan azı yağ,
o %10-20 protein olmalıdır
* Toplam kalorinin
o 3/12’si sabah
o 1/12’si kuşluk
o 3/12’si öğle
o 1/12’si ikindin
o 3/12’si akşam
o 1/12’si yatmadan önce
EGZERSİZ
* Aktivite kısıtlaması yoktur.
* İstediği sporu yapabilir.
* Ağır egzersizlerden sonra hipoglisemi için hazırlıklı olmak gerekir. Bazen egzersiz bitiminden saatler sonra da hipoglisemi gelişebilir. Hatta ertesi günün insülin dozunda azaltma ihtiyacı bile olabilir.
* Ağır egzersizlerden sonra uyuma öncesinde bir şeylerin atıştırılması uygun olur.
İNSÜLİN ÇEŞİTLERİ
İNSÜLİN ENJEKSİYON REJİMLERİ
* Kısa ve uzun etkili insülinlerin karışımı: Mikst insülin rejimi: %20 (30) kısa etkili ile %80 (70) uzun etkili karşımlar günde 2 defa, günlük dozun 2/3’ü sabah, 1/3’ü akşam olacak şekilde uygulanır. Enjeksiyonlar söz konusu öğünlerden 30 dk önce yapılır.
* Çoklu enjeksiyon uygulaması: Günde bir veya iki defa orta veya uzun etkili insülin yanında her ana öğün öncesinde kısa süre etkili olan insülin uygulamasıdır. Enjeksiyonlar söz konusu öğünlerden 30 dk önce yapılır.
* Yukarıdaki iki rejimin karışımı: Sabahları mikst insülin, öğle öğününde kısa etkili, akşam orta veya uzun etkili insülin uygulanır. Enjeksiyonlar söz konusu öğünlerden 30 dk önce yapılır.
* Sürekli infüzyon: Deri altından sürekli infüzyon.
Tedavideki Hedef Kan Şeker Düzeyleri
* İdeali yemek öncesi 80 mg/dl üzerinde, tokluk 140 mg/dl altında olmasıdır.
* 60-180 mg/dl’lik aralıkta seyretmesi kabul edilebilir düzeylerdir.
Diyabette Balayı Dönemi
* Diyabet aşikar hale geldiğinde pankreasdan salgılanan insülin miktarı yok denecek kadar az düzeylerdedir. Yüksek kan şekeri pankreas üzerinde şiddetli bir stres oluşturmaktadır.
* İnsülin tedavisine geçildikten sonra kan şekerinin düşmesi pankreas üzerindeki baskıyı kaldırır ve pankreas rahatlar.
* Pankreasın rahatlamasından bir süre sonra pankreasda tekrar insülin üretimi başlar ve dışarıdan verilen insülin ihtiyacının azalmasını sağlar.
* Ancak bir süre sonra insülin üretimi tekrar azalmaya başlar ve total iflas gelişir.
* İşte arada insülinin salgılanmaya başladığı ve dışardan kullanılan insülin miktarının azalmasının gerçekleştiği süreye Balayı Dönemi adı verilir.
* Balayı döneminin süresini diyabetin iyi yönetilme şekli belirler. Ne kadar iyi yönetilirse balayı dönemi o kadar uzun olur. Ne kadar kötü yönetilirse süre o kadar kısalır.
Stres durumlarında yaklaşım
* Enfeksiyonlarda kullanılan günlük insülin dozu eksik kalabilir. Bu nedenle kan şekeri yemek öncelerinde kontrol edilmelidir. Çok yükselme durumlarında günlük dozun %10-20’si her yemek öncesi ilave edilebilir.
* Ameliyatlarda sabahki insülin dozu yapılmaz. Hastaya idame mayisi takılır. Bileşimi ½ SF olur. Şeker konsantrasyonu %5’dir (2000 cc total mayi ise 1000 cc SF + 1000 cc %10’luk dekstroz karışımı kullanılır). Bu total mayi içindeki şeker miktarı hesaplanır. Yaklaşık her 3 gr şekeri için 1 ünite regüler insülin ilave edilir. İnsülinli mayiler daima 4 saatlik ihtiyaçlar tarzında hazırlanır. Ameliyat sırasında saatlik kan şekeri takibi yapılır. 120-150 mg/dl arasında tutulmaya çalışılır. Ameliyat sonrasında oral alımına müsaade edilinceye kadar bu şekilde uygulanır. Mayi aldığı tüm süre boyunca 2 mEq/kg/gün kadar K+ ilavesi (max. 40 mEq/L) unutulmamalıdır. Oral almaya başlayınca 4 öğün yemek ve her öğünde 0.25 ünite/kg’a regüler insülin başlanır. Daha sonra diğer insülin rejimlerine geçilir.
Somogyi ve Dawn Fenomeni
* Somogyi fenomeni: Sabaha karşı gelişen hipoglisemiye sekonder olarak ardından kan şekerini yükseltmek için diğer hormonların fazlaca salgılanması sonucu oluşan hiperglisemi tablosuna Somogyi fenomeni denir. Bu hastalar gece geç saatlerde veya sabaha karşı hipoglisemiye bağlı terleme, gece korkuları, baş ağrısından yakınırlar. Sabaha karşı 03.00 ve 04.00 ve 07.00’de kan şekerlerine bakılırsa ilk ikisinde kan şekerlerinin 60 mg/dl altında olduğu ve daha sonraki ölçümde hipergliseminin geliştiği saptanır. Akşam yapılan insülin dozundaki uzun etkilinin dozunun azaltılması uygun olur.
* Dawn fenomeni:Sabah ölçülen kan şekerlerinin yüksek çıkması durumudur. Saat 03.00 ve 04.00’de bakılan kan şekerleri 80 mg/dl üzerindedir. Sabah saatlerinde yüksek çıkmasının sebebi fizyolojik olarak sabaha karşı stres hormonlarının fazla salgılanmasından dolayıdır. Öncesinde hipogliseminin olmaması nedeni ile Somogyi fenomeninden ayrılır. Gece uygulanan orta etkili insülin dozunun biraz artırılması uygun olabilir.
Kontrol Muayenelerinde
* Kan şekeri regülasyonunun kontrolu
* Büyüme ve gelişmenin değerlendirilmesi
* Enjeksiyon yerlerinin muayenesi: Enjeksiyonların dönüşümlü uygulamasının önemi
* Göz, çölyak ve tiroid hastalıkları açısından inceleme
* Mikroalbumin takibi
* Kan basıncı takibi
* Tüm periferal nabızların kontrolu: Vasküler komplikasyonların izlenmesi
* Nöropati açısından incelenmesi
Diyabetin komplikasyonları
* Hipoglisemi:
o Kan şekeri 83 mg/dl altına indiğinde normal kişilerde insülin salınımı süprese olur. 65 mg/dl altına indiğinde glukagon, epinefrin ve kortizol salgılanarak hipoglisemi semptomlarına sebep olurlar.
o Şuur durumu yerinde ise oral
+ 5 yaş altında 5 gr,
+ 5-10 yaş arası 10 gr,
+ 10 yaş üzerindekilere 15 gr basit şeker ağızdan verilir. Kan şekeri kontrolü için en az 15 dakika beklenmelidir. Öğününe 1 saatten fazla zaman var ise kompleks şeker ve protein içeren ekmek, süt, kraker gibi yiyecekler verilmelidir.
o İV girişim imkanı varsa %25’lik glukoz verilir.
o İV girişim olanağı yoksa im glukagon
+ 20 kg altında olanlara 0.5 mg, im
+ 20 kg üzerinde olanlara 1 mg, im
* Hiperglisemi: Diyet ve/veya insülin uygulamasını düzgün yapmayanlarda diyabetik ketoasidoz ve komaya kadar giden sorunlara neden olabilir.
* Enjeksiyon yerinde hipertrofi: Dönüşümlü enjeksiyon ile önlenebilir.
* Retinal, renal ve periferik sinir-damar komplikasyonları
* Eklem hareketlerinde kısıtlılık:Diyabetin kötü kontrolünde ortaya çıkar.
DİABETES MELLİTUS
Diyabetes Mellitusun Tipleri
* Diabetes mellitus tip 1
* Diabetes mellitus tip 2
* Maturity onset diabetes mellitus
Tip 1 Diyabetes Mellitusun Genel Özellikleri
* Bir anabolik hormon olan insülinin tam veya kısmi yokluğu sonucu oluşan kronik ****bolik bir hastalıktır.
* İnsülin, pankreasın Langerhans adacıklarındaki ß-hücreleri tarafından sentez edilir. Bu hücrelerin yokluğu veya zedelenmesi ile kaybolması tip 1 diyabetes mellitus ile sonuçlanır.
* Tedavisinde mutlaka insülinin dışarıdan verilmesi gerektiğinden insüline bağımlı diyabetes mellitus olarak da adlandırılır.
Tip 2 Diyabetes Mellitusun Genel Özellikleri
* ß-hücrelerinde insülin üretiminde bir sorun yoktur. Ancak, insüline direnç söz konusudur.
* Çocuklarda eskiden çok sık gözlenmezken obesitenin artışına paralel olarak artmaya başlamıştır.
Maturity Onset Diabetes Mellitusun Genel Özellikleri
* İnsülin salınımının kalıtsal bozukluklarına bağlı olarak gelişmektedir.
JÜVENİL DİABETES MELLİTUS
ÇOCUKLUK ÇAĞI DİYABETİ
DİABETES MELLİTUS, TİP 1
İnsülinin Fonksiyonları
* Kandaki glukozun hücre içine girmesini sağlayarak kan şekerini düşürür.
* Lipolizisi, glikojenolizisi ve glukoneogenezisi inhibe eder. Sonuçta
o Glikojen ve yağ depolanmasını artırır.
o Proteinlerin yıkılmasını önler.
Diyabette Kan Şekerinin Yükselmesinin Patofizyolojisi ve Sonuçları: Patofizyoloji
* İnsülinin azalması ile birlikte glukozun hücre içine girişi azalır.
* Glukoneogenezis üzerindeki baskının kalkması sonucu kontrolsüz endojen glukoz yapımı başlar.
* Bu iki durum birlikte kan şekerinin yükselmesine neden olur.
* Kan şeker düzeyi 180-200 mg/dl oluncaya kadar böbreklerden filtre edilen glukozun tamamı emilirken, kan şeker düzeyinin daha yükseklere çıkması durumunda fazlası idrar ile kaybedilmeye başlar.
* İdrarda şeker atılımı su ile birlikte olduğundan (ozmotik diürez) poliüri (çok idrar yapma), pollaküri (sık idrar yapma) ve polidipsi (çok su içme) ortaya çıkar.
* Yeteri kadar sıvı alınamadığı durumlarda ağız kuruluğu, dehidratasyon gelişir.
* Başlangıçta intrasellüler hipoglisemi olduğundan, iştah artar. Çok yemek yer, ancak ağırlığının artması gerekirken azalmaya başlar.
o Lipoliz hızlanır. Serbest yağ asitleri düzeyi ve kullanımı artar. Yağ depoları erir.
o Protein katabolizması artar. Protein dokuları erir.
* Tedavi edilmediği takdirde yağ asitlerinin kullanımının artmasına paralel olarak kanda ve idrarda keton çıkmaya başlar. Son tablo Diyabetik ketoasidoz ve ölümdür.
Diyabetes Mellitusa Eşlik Eden Diğer Hastalıklar
* Tiroid fonksiyon bozuklukları: Hipo veya hipertroidi şeklinde olabilir. %20 vakada anti-tiroid antikorları gelişebilir.
* Çölyak hastalığı:
* HLA-DR3 taşıyanlarda diğer tür otoimmün hastalıklar gelişebilir.
Klinik Belirtiler ve Bulgular
* Poliüri
* Polidipsi
* Polidipsiye ikincil pollaküri
* İştah artması
* Ağırlık kaybı
* Halsizlik
* Ağız kuruluğu
* Karın ağrısı
* Aseton kokusu
* Dehidratasyon
* Asidotik solunum
* Şuur bulanıklığı
* Koma
* Diğer
o Bir organ enfeksiyonu sıklıkla eşlik eder.
o Nadiren katarakt
o Guatr
Diyabetes Mellitus Nedenleri
* Genetik yatkınlık + Çevresel faktörler: Tüm popülasyonda görülme sıklığı %0.015.
o Annesinde diyabet olanlarda risk %2-3
o Babasında diyabet olanlarda risk %5-6
o Her iki ebeveynde diyabet olanlarda risk %30
o Monozigot ikizlerden birinde diyabet varsa risk %60
o Dizigot ikizlerden birinde diyabet varsa risk %8
* Cerrahi yolla oluşturulmuş diyabetes mellitus.
* Konjenital olarak pankreas veya Langerhans adacık hücrelerinin yokluğu
* Bazı hastalıklara ikincil olarak
o Kistik fibrozis
o Kronik pankreatitis
o Talassemi major
o Hemokromatozis
o Hemolitik üremik sendrom
* Bazı kromozomal hastalıklar: Yaklaşık risk %1.
o Down sendromu
o Turner sendromu
o Klinefelter sendromu
o Prader-Willi sendromu
Laboratuar Bulguları
* İdrar tetkiki:
o Şeker (+)’dir.
o Dansite 1030’dan yüksek olabilir.
o İdrar dansitesi yüksek olmasına karşın rengi su beyazındadır.
o Keton (+) olabilir.
* Kan şekeri:
o Açlık Kan Şekeri: 120 mg/dl üzerinde olması (kesin diyabet tanısı ve OGTT gerektirir)
o Herhangi bir zamanda 200 mg/dl üzerinde olması (kesin diyabet tanısı)
o Oral glukoz tolerans testinde 2. saat sonunda 200 mg/dl üzerinde olması (kesin diyabet tanısı)
o Oral glukoz tolerans testinde 2. saat sonunda 140 mg/dl üzerinde olması (insülin direnci)
* Oral Glukoz Tolerans Testinin Yapılışı: OGTT: Aşağıda önerilen miktardaki glukoz sabah aç karnına sulandırılarak en kısa sürede içirilir. İçirilmeden önce ve içirildikten 2 saat sonra kan şekeri kontrolü yapılır.
o 3 yaş < : 2 gr/kg glukoz
o 3-10 yaş arasında: 1.75 gr/kg’a, max 50 gr glukoz
o >10 yaş: 75 gr glukoz
* Hemoglobin A1c (HgbA1c): Uzun süreli diyabetin kontrolü göstermesi açısından yararlıdır.
o %7-9 arasında tutulması arzu edilir.
o %7 altındaki değerler ağır hipoglisemi ile ilintili olduğu,
o %9 üzeri kötü kontrol yönünde yorumlanır.
* Otoimmün antikorlar:
o İnsüline karşı, ß-hücrelerine karşı: Tanıda yararı ve gereği yoktur.
o Anti-tiroid antikorları: Tiroid fonksiyonları ile birlikte mutlaka bakılmalıdır.
o Anti-endomisyum ve anti-doku transglutaminaz antikorları çölyak için mutlaka bakılmalıdır.
* İdrarda albumin: Mikroalbuminüri: 12 yaşından sonra bakılmalıdır. Diyabetin böbrek komplikasyonlarını izlemek için kullanılır. İdrarla normal kişilerin attığı çok küçük miktardaki albumine microalbuminüri adı verilir. Microalbumin diye bir molekül yoktur. Atılan albuminin düşük düzeyinden dolayı mikroalbumin adı verilir.
o Günlük albumin atılımı 30 mg/gün veya 20 µgr/dakika altında olmalıdır.
o Aynı amaçla albumin (µgr)/Kreatinin (mg) oranı mikroalbumin atılımını izlemek için kullanılır. Bu oranın 30 µgr/mg altında olmalıdır. Oranın artışı diyabet, hipertansiyon ve diğer glomerülonefritlerin başlangıcı konusunda uyarıcı olur.
Konsültasyonlar
* Diyetisyen
* Göz hekimi: 12 yaşından sonra yılda bir defa
* Çocuk psikiyatrisi
Tedavi Prensipleri
* Diyet
* İnsülin uygulaması
* Egzersiz
* Hasta ve ailenin eğitimi
DİYET PRENSİPLERİ
* Toplam kalorinin
o %50-60’şı kompleks CHO,
o %30’dan azı yağ,
o %10-20 protein olmalıdır
* Toplam kalorinin
o 3/12’si sabah
o 1/12’si kuşluk
o 3/12’si öğle
o 1/12’si ikindin
o 3/12’si akşam
o 1/12’si yatmadan önce
EGZERSİZ
* Aktivite kısıtlaması yoktur.
* İstediği sporu yapabilir.
* Ağır egzersizlerden sonra hipoglisemi için hazırlıklı olmak gerekir. Bazen egzersiz bitiminden saatler sonra da hipoglisemi gelişebilir. Hatta ertesi günün insülin dozunda azaltma ihtiyacı bile olabilir.
* Ağır egzersizlerden sonra uyuma öncesinde bir şeylerin atıştırılması uygun olur.
İNSÜLİN ÇEŞİTLERİ
İNSÜLİN ENJEKSİYON REJİMLERİ
* Kısa ve uzun etkili insülinlerin karışımı: Mikst insülin rejimi: %20 (30) kısa etkili ile %80 (70) uzun etkili karşımlar günde 2 defa, günlük dozun 2/3’ü sabah, 1/3’ü akşam olacak şekilde uygulanır. Enjeksiyonlar söz konusu öğünlerden 30 dk önce yapılır.
* Çoklu enjeksiyon uygulaması: Günde bir veya iki defa orta veya uzun etkili insülin yanında her ana öğün öncesinde kısa süre etkili olan insülin uygulamasıdır. Enjeksiyonlar söz konusu öğünlerden 30 dk önce yapılır.
* Yukarıdaki iki rejimin karışımı: Sabahları mikst insülin, öğle öğününde kısa etkili, akşam orta veya uzun etkili insülin uygulanır. Enjeksiyonlar söz konusu öğünlerden 30 dk önce yapılır.
* Sürekli infüzyon: Deri altından sürekli infüzyon.
Tedavideki Hedef Kan Şeker Düzeyleri
* İdeali yemek öncesi 80 mg/dl üzerinde, tokluk 140 mg/dl altında olmasıdır.
* 60-180 mg/dl’lik aralıkta seyretmesi kabul edilebilir düzeylerdir.
Diyabette Balayı Dönemi
* Diyabet aşikar hale geldiğinde pankreasdan salgılanan insülin miktarı yok denecek kadar az düzeylerdedir. Yüksek kan şekeri pankreas üzerinde şiddetli bir stres oluşturmaktadır.
* İnsülin tedavisine geçildikten sonra kan şekerinin düşmesi pankreas üzerindeki baskıyı kaldırır ve pankreas rahatlar.
* Pankreasın rahatlamasından bir süre sonra pankreasda tekrar insülin üretimi başlar ve dışarıdan verilen insülin ihtiyacının azalmasını sağlar.
* Ancak bir süre sonra insülin üretimi tekrar azalmaya başlar ve total iflas gelişir.
* İşte arada insülinin salgılanmaya başladığı ve dışardan kullanılan insülin miktarının azalmasının gerçekleştiği süreye Balayı Dönemi adı verilir.
* Balayı döneminin süresini diyabetin iyi yönetilme şekli belirler. Ne kadar iyi yönetilirse balayı dönemi o kadar uzun olur. Ne kadar kötü yönetilirse süre o kadar kısalır.
Stres durumlarında yaklaşım
* Enfeksiyonlarda kullanılan günlük insülin dozu eksik kalabilir. Bu nedenle kan şekeri yemek öncelerinde kontrol edilmelidir. Çok yükselme durumlarında günlük dozun %10-20’si her yemek öncesi ilave edilebilir.
* Ameliyatlarda sabahki insülin dozu yapılmaz. Hastaya idame mayisi takılır. Bileşimi ½ SF olur. Şeker konsantrasyonu %5’dir (2000 cc total mayi ise 1000 cc SF + 1000 cc %10’luk dekstroz karışımı kullanılır). Bu total mayi içindeki şeker miktarı hesaplanır. Yaklaşık her 3 gr şekeri için 1 ünite regüler insülin ilave edilir. İnsülinli mayiler daima 4 saatlik ihtiyaçlar tarzında hazırlanır. Ameliyat sırasında saatlik kan şekeri takibi yapılır. 120-150 mg/dl arasında tutulmaya çalışılır. Ameliyat sonrasında oral alımına müsaade edilinceye kadar bu şekilde uygulanır. Mayi aldığı tüm süre boyunca 2 mEq/kg/gün kadar K+ ilavesi (max. 40 mEq/L) unutulmamalıdır. Oral almaya başlayınca 4 öğün yemek ve her öğünde 0.25 ünite/kg’a regüler insülin başlanır. Daha sonra diğer insülin rejimlerine geçilir.
Somogyi ve Dawn Fenomeni
* Somogyi fenomeni: Sabaha karşı gelişen hipoglisemiye sekonder olarak ardından kan şekerini yükseltmek için diğer hormonların fazlaca salgılanması sonucu oluşan hiperglisemi tablosuna Somogyi fenomeni denir. Bu hastalar gece geç saatlerde veya sabaha karşı hipoglisemiye bağlı terleme, gece korkuları, baş ağrısından yakınırlar. Sabaha karşı 03.00 ve 04.00 ve 07.00’de kan şekerlerine bakılırsa ilk ikisinde kan şekerlerinin 60 mg/dl altında olduğu ve daha sonraki ölçümde hipergliseminin geliştiği saptanır. Akşam yapılan insülin dozundaki uzun etkilinin dozunun azaltılması uygun olur.
* Dawn fenomeni:Sabah ölçülen kan şekerlerinin yüksek çıkması durumudur. Saat 03.00 ve 04.00’de bakılan kan şekerleri 80 mg/dl üzerindedir. Sabah saatlerinde yüksek çıkmasının sebebi fizyolojik olarak sabaha karşı stres hormonlarının fazla salgılanmasından dolayıdır. Öncesinde hipogliseminin olmaması nedeni ile Somogyi fenomeninden ayrılır. Gece uygulanan orta etkili insülin dozunun biraz artırılması uygun olabilir.
Kontrol Muayenelerinde
* Kan şekeri regülasyonunun kontrolu
* Büyüme ve gelişmenin değerlendirilmesi
* Enjeksiyon yerlerinin muayenesi: Enjeksiyonların dönüşümlü uygulamasının önemi
* Göz, çölyak ve tiroid hastalıkları açısından inceleme
* Mikroalbumin takibi
* Kan basıncı takibi
* Tüm periferal nabızların kontrolu: Vasküler komplikasyonların izlenmesi
* Nöropati açısından incelenmesi
Diyabetin komplikasyonları
* Hipoglisemi:
o Kan şekeri 83 mg/dl altına indiğinde normal kişilerde insülin salınımı süprese olur. 65 mg/dl altına indiğinde glukagon, epinefrin ve kortizol salgılanarak hipoglisemi semptomlarına sebep olurlar.
o Şuur durumu yerinde ise oral
+ 5 yaş altında 5 gr,
+ 5-10 yaş arası 10 gr,
+ 10 yaş üzerindekilere 15 gr basit şeker ağızdan verilir. Kan şekeri kontrolü için en az 15 dakika beklenmelidir. Öğününe 1 saatten fazla zaman var ise kompleks şeker ve protein içeren ekmek, süt, kraker gibi yiyecekler verilmelidir.
o İV girişim imkanı varsa %25’lik glukoz verilir.
o İV girişim olanağı yoksa im glukagon
+ 20 kg altında olanlara 0.5 mg, im
+ 20 kg üzerinde olanlara 1 mg, im
* Hiperglisemi: Diyet ve/veya insülin uygulamasını düzgün yapmayanlarda diyabetik ketoasidoz ve komaya kadar giden sorunlara neden olabilir.
* Enjeksiyon yerinde hipertrofi: Dönüşümlü enjeksiyon ile önlenebilir.
* Retinal, renal ve periferik sinir-damar komplikasyonları
* Eklem hareketlerinde kısıtlılık:Diyabetin kötü kontrolünde ortaya çıkar.
Etiketler
Direk Link
HTML Link
BBCode Link
Sosyal Paylaş